Archiv

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Netzwerk CIRS Berlin. Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zu dem PDF des Berichts.

Jahre

2024

Übernahme der Medikation aufgrund unklarer Indikationslage

Oktober

Missverständnis bei telefonischer Ankündigung

September

Falsche Leiche mitgenommen

August

Unübersichtliche Medikationsdokumentation im KIS

Juli

Schwangerschaft nicht erfragt

Juni

Epileptischer Anfall nach Unterdosierung

Mai

Vergessene Entblockung einer Trachealkanüle

April

Doppeldokumentation der Diabeteskurven

März

Schmerzmittelpumpe an peripheren Zugang angeschlossen

Februar

Wie heißt der Patient?

Januar


2023

Nachblutung bei einer Wöchnerin

Dezember

Latexallergie nicht weiterkommuniziert

November

Beinahe-Verwechslung von Spritzen (Ephedrin - Epinephrin)

Oktober

Medikation - Dokumentation vs. Realität

September

Verzögerte Therapieeinleitung

August

Ohne Hochdruck am Beatmungsbeutel

Juli

Metamizol und Piritramid in der gleichen Infusion

Juni

Vorbereitung der Schmerzmedikation

Mai

Laufrate am Perfusor falsch eingestellt

April

Verlegung ohne Rücksprache und weiterführende Patienteninformationen

März

Verabreichung von Metamizoltropfen

Februar

Verwechslung des Zugangs

Januar


2022

Medikation: Übertragungsfehler bei der Dosis (10fach)

Dezember

Kennzeichnung der Nutzungsdauer der HME-Filter

November

Sprachbarriere bei Entlassung überwinden

Oktober

Zeitnahe Kommunikation von Röntgenbefunden

September

Verwechslung von Metamizol- mit Laxanstropfen

August

Patientenruf kann nicht betätigt werden

Juli

Betreuung dementer/desorientierter Patienten

Juni

Leere Sauerstoffflasche beim Transport

Mai

Fehlende Markierung

April

Verabreichung der Medikation bei Dysphagiepatient:innen

März

Verwechslung des Wandanschlusses

Februar

Unvollstänstiges OP-Sieb

Januar

2021

Vorsicht bei der Nutzung von Volumenersatzmittel bei der Druckinfusion

Dezember

Überwachungspflichtige Patienten im Aufwachraum

November

Ärztlicher Dienst nicht erreichbar

Oktober

Einweisung von Leasingkräften

September

Fehlender Defibrillator

August

Vergessener Zugang bei Entlassung

Juli

Umgang mit Bülaudrainagen

Juni

Falschangabe von Vorsorgevollmacht/ Erteilte Vorsorgevollmacht liegt nicht vor

Mai

Brandlegung durch einen Patienten

April

Heimbeatmungsgerät auf der Intensivstation

März

REA-Ruf und Notfall-OP

Februar

ZVK nicht mehr durchgängig

Januar

2020

Tablette mit Blister verschluckt

Dezember

Medikamentenverwechslung Rettungsstelle (RST)

November

Doppelte Antikoagulation

Oktober

Anlage von Magensonden

September

Vermutete Blutzuckerfehlmessung

August

Übergabe von Patienten nach Ankunft im RTW und Übergabe von Patienten Juli
Keine Alarmierung des Schockraums wenn keine notärztliche Ankündigung erfolgt und keine Voranmeldung in der Rettungsstelle und Erstversorgung durch den Rettungsdienst Juni

In welches Krankenhaus kann der Patient?

Mai
Gewebeprobe mit falschem Namensetikett versehen April
Mitgabe von Medikamenten bei Entlassung – Aktualität des Medikationsplans März
Besiedlungsstatus nicht übermittelt Februar
Strangulationsgefahr durch Medizingerät Januar

2019

Zugang zum Therapieraum versperrt Dezember
Magnetische Reaktion im MRT November
Einweisung von Leasing- und anderen Aushilfskräften Oktober
Rücktransport von Patienten nach Untersuchungen in externen Einrichtungen September
Endkontrolle der Siebe nach Sterilisation und unvollständiges OP-Sieb August
Notfallsituation nicht erkannt und Probleme mit Defibrillator Juli
Keine Reaktion auf Hypokaliämie Juni
Verspätete Versorgung Mai
Wer bringt die Proben in die Pathologie? April 
Bettenbelegung auf der Intensivstation März
Verwechslung von Feuchttüchern zur Körperpflege und zur Flächendesinfektion Februar
Überwachung von Patienten Januar

2018

Begleitete Medikamenteneinnahme Dezember
Verwechslung der Zugänge PDK und ZVK November
OP-Planung bei MRSA-Patienten Oktober
Wer klärt wann den Patienten auf? September
Wasser mit Beigeschmack August
Wer sind Sie eigentlich? Juli
Verzögerte Weitergabe eines Troponin-Wertes und Telefonische Übermittlung von kritischen Laborwerten Juni
Langes Warten auf Laborergebnisse Mai
Wenn der Topf aber nun ein Loch hat April
Verabreichung von i. v.-Medikamenten März
Planung der Anästhesieeinleitung Februar
Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung Januar

2017

Atemlos durch die Klinik Dezember
Medi-Übertragungsfehler durch Vorkrankenhaus November
Müller, Meier, Schulze? Oktober
Wer ist zuständig? September
Medikamenten Übertragungsfehler August
Entlassung ohne Arztbrief Juli
Falsche Todesmeldung Juni
Unruhiger Patient - Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen Mai
Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen April
Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe März
Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff Februar
Verwechslungsrisiko Urapidil und Tranexamsäure Januar