Aktueller Fall des Monats

Titel
Brandlegung durch einen Patienten

Fall-Nummer
213814

Zuständiges Fachgebiet
Psychiatrie

Altersgruppe des Patienten
Erwachsener

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Was ist passiert?
Im Zimmer entwickelte sich Rauch durch einen Brand.

Ein suizidgefährdeter Patient hätte sich unter seiner Fixierung beinahe selbst durch Brandlegung gefährdet. Im Rahmen der Fixierung wurde der Patient nicht vollständig nach selbst gefährdenden Gegenständen durchsucht, so wurde ein Feuerzeug retrospektiv gesichert.

Was war das Ergebnis?
Kein Patientenschaden

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Fixierungsfehler

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

  • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
  • Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
  • Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?
erstmalig

Wer berichtet?
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Kommentare

Kommentar des Anwenderforums (2020):
Glücklicherweise ist noch einmal alles gut gegangen! Der Bericht stammt aus einer psychiatrischen Abteilung – hier kann es immer wieder zu Situationen kommen, in denen freiheitsentziehende Maßnahmen angeordnet werden. Freiheitsentziehende Maßnahmen dürfen nur unter bestimmten medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen eingesetzt werden. Bei dem nun berichteten Ereignis stehen die Vorbereitung der freiheitsentziehenden Maßnahme und ihre Überwachung im Vordergrund.

Fragen zu weiteren Aspekten, die hilfreich für die Analyse des Ereignisses sind:

  • Gab es eine Sitzwache für den Patienten bzw. ist sie in der Einrichtung für solche Fälle vorgesehen?
  • Wie war die Art der Fixierung?
  • Wie lange bestand die Fixierung bzw. für welchen Zeitraum war sie geplant?
  • Gibt es eine Vorgabe zur Untersuchung eines Patienten (Taschen der Bekleidung, Zimmer), wenn eine Suizidgefährdung festgestellt wird?
  • Wie wurde der Brand festgestellt; gab es im Zimmer einen Rauchmelder?

Empfehlung aus dem Ereignis:

In vielen Häusern werden Patienten, wenn eine 5-Punkt-Fixierung erfolgen soll, auf die Intensivstation verlegt. Es wird immer ein Monitoring der Vitalparameter durchgeführt. In anderen Einrichtungen wird eine Sitzwache ins Haus gerufen. In der Verfahrensanweisung eines Hauses im Netzwerk wird beispielsweise geregelt, unter welchen Bedingungen eine freiheitsentziehende Maßnahme angeordnet werden kann und was bei ihrer Ausführung zu beachten ist:

  • So ist für die gesamte Dauer der Fixierung die Überwachung durch die Pflegenden erforderlich.
  • Art und Häufigkeit der Beobachtung werden von Ärztin/Arzt festgelegt (im Anordnungsblatt wird der Grund der Fixierung und die konkreten Fixierungsmaßnahmen angeordnet).
  • Für die gesamte Dauer der Fixierung wird ein Protokoll lückenlos geführt.
  • Vor einer Fixierung sollte dafür gesorgt werden, dass der fixierte Patient keine potenziell gefährlichen Gegenstände am Körper trägt, die er auch unter der Fixierung nutzen kann.

Eine Abstimmung der regelmäßigen Vorgehensweise in derartigen Fällen mit der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde nach dem Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG; in Berlin das zuständige Bezirksamt) ist ratsam.