Aktueller Fall des Monats
Titel
Falsche Leiche mitgenommen
Fall-Nummer
263360
Zuständiges Fachgebiet
leer
Altersgruppe des Patienten
Senior/in (> 70 Jahre)
Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus
Was ist passiert?
Es sind zwei Menschen wenige Stunden nacheinander auf einer Normalstation verstorben. Das Bestattungsunternehmen hat dann die falsche Leiche mitgenommen. Bei dieser war jedoch die Leichenschau noch nicht erfolgt. Durch den ärztlichen Dienst wurde dies bemerkt und die Leiche aus der Pathologie wiedergeholt, was jedoch erneut mehrere Stunden gedauert hat, da das Bestattungsunternehmen schon wieder weg war.
Was war das Ergebnis?
Folge hätte sein können, dass ein Patient ohne Leichenschau in die Pathologie gebracht wird. Durch die lange Wartezeit auf den Transportdienst (Bestattungsunternehmen) und entsprechende Schichtwechsel könnte dies unbemerkt bleiben.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Leider passiert es öfter, dass das Bestattungsunternehmen 8-12 Stunden braucht, um die Leichen abzuholen. Verbesserungsvorschläge:
1. Wenn die Transporte durch einen Patientenbegleitservice erfolgen (dann dauert es meist weniger als 1 h bis eine Leiche in die Pathologie geht).
2. Angemessene Räumlichkeiten für Verstorbene.
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Ausbildung und Training
- Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
- Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?
jährlich
Wer berichtet?
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in
Kommentare
Kommentar des Anwender-Forums (2024):
Das Anwenderforum identifiziert folgende Fragen, deren Beantwortung bei der Analyse des berichteten Falles hilfreich wären:
- Welche Reihenfolge des Ablaufs vom Ableben der Patientin bzw. des Patienten bis hin zur Leichenschau und zur Abholung durch das Bestattungsunternehmen ist in der Klinik vereinbart? Ist eine ideale Abfolge vereinbart und sind bei den Mitarbeitenden Kenntnisse dazu vorhanden?
- Wie und von wem wird der/die Verstorbene in die Pathologie gebracht?
- Von wem wird das Bestattungsunternehmen beauftragt (Klinik oder Angehöriger)?
- Wie erfolgte die Identifikation bei der Abholung durch das Bestattungsunternehmen?
- Wie erfolgt die Übergabe an das Bestattungsunternehmen?
- Wo befinden sich die Patientenakte und der Leichenschauschein?
Die Vertrauenspersonen des Anwenderforums weisen darauf hin, dass diese Prozesse sich nicht nur innerhalb eines Krankenhausunternehmens, sondern sogar zwischen Standorten deutlich unterscheiden können.
Das Anwenderforum gibt folgende Empfehlungen:
Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Patientenidentifikation endet nicht mit dem Tod. Am Leichnam sollte sie nach dessen Freigabe mit vollständigen Unterlagen erfolgen.
Das Procedere sollte abteilungs- und ggf. standortübergreifend standardisiert gestaltet sein.
Sinnvoll ist dann eine Checkliste der notwendigen Schritte vom Tod des Patienten/der Patientin bis zur Übergabe an das Bestattungsunternehmen. Dabei ist auch die korrekte Identifikation des beauftragten Bestattungsunternehmens mit aufzunehmen.
Wichtig ist zudem, die Vollständigkeit der Unterlagen sicherzustellen.
Ein Schulungskonzept für den Umgang mit Verstorbenen und Angehörigen sowohl für die Pflege als auch für den ärztlichen Dienst wird empfohlen. Für den ärztlichen Dienst sollte zusätzlich zur Leichenschau und zum Leichenschauschein geschult werden. Hier ist ggf. eine Unterstützung durch den Amtsarzt/die Amtsärztin zu suchen.