Aktueller Fall des Monats

Titel
Zu feste Konsistenz für Dysphagien

Fall-Nr
288793

Zuständiges Fachgebiet
Neurologie

Altersgruppe des Patienten
Erwachsener

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Was ist passiert?
Die Gemüsebeilage (Kaisergemüse) für TP Wahl war sehr fest und nicht mit der Gabel zerdrückbar.

Was war das Ergebnis?
Patienten mit Dysphagien haben ein sehr hohes Risiko, sich daran zu verschlucken und schlimmstenfalls daran zu ersticken.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Gemüse wurde nicht lange genug gegart für die Dysphagie-Patienten

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

• Ausbildung und Training
• Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit,
• Motivation etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?
wöchentlich

Wer berichtet?
andere Berufsgruppe Logopädie

Kommentar des CIRS-Teams des Krankenhauses

Vielen Dank für Ihren Bericht.

Es wurden bereits mehrfach Gespräche mit der Küche geführt. Das längere Garen von Gemüse wurde angesprochen. Zudem sind Quetsch- und Konsistenz-Stichproben besprochen.

Der Fall wird an die Küche weitergeleitet, mit der Bitte, auf das besprochene Vorgehen (länger Garen + Stichproben) zu achten.

Zudem möchten wir hier noch einmal auf die Tiefkühl (TK)-Suppen hinweisen, die es als Alternativessen in der Küche abzuholen gibt.

Siehe Verfahrensanweisung: Bestellung für TK-Suppen (im System zu finden).

Gerne möchten wir einmal wissen, wie andere Kliniken und deren Küchen/Service/Versorgung mit dem Thema umgehen und werden uns im Netzwerk der Ärztekammer erkundigen.

Kommentar des Anwender-Forums (2026)

Insgesamt besteht Einigkeit, dass es in solchen Fällen eine Rückmeldung an die Küche geben muss. Da dies in diesem Fall bereits erfolgt ist, sollte erwogen werden das Qualitätsmanagement zu involvieren. Die zuständigen Mitarbeitenden im Qualitätsmanagement können die Kommunikation an geeignete Stellen in der Essenzubereitung weiterleiten und die Umsetzung der Verbesserungen begleiten. Schlimmstenfalls könnte ein Anbieter-Wechsel erwogen werden, wenn auf sicherheitsrelevante Hinweise keine Reaktion erfolgt.

Auch das CIRS-Team der einreichenden Einrichtung hat den Bericht bereits kommentiert. Es wurde darauf hingewiesen, dass das Personal in der Küche auf längeres Garen des Gemüses achten und zusätzlich Konsistenz- und Quetsch-Stichproben durchführen soll, um den Garzustand zu überprüfen. Auch alternative Essensangebote wie z.B. Suppen, die auch kurzfristig in der Küche angefordert und abgeholt werden können, sind eine Möglichkeit, bei zu fester Konsistenz, den Patientinnen und Patienten eine für Dysphagien geeignete Kost anzubieten.