Aktueller Fall des Monats

Titel
Höhenverstellbare Therapieliegen wurden ohne eingestellte Sicherheitsfunktion genutzt

Fall-Nr.
289314

Zuständiges Fachgebiet
anderes Fachgebiet

Altersgruppe des Patienten
Erwachsener

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Was ist passiert?
Bei einer Prüfung fiel auf, dass elektrisch höhenverstellbare Therapieliegen ohne eingestellte Sicherheitsfunktion genutzt wurden. Die Liegen müssen mit einer Sicherheitseinrichtung (BfArM-Empfehlung, Az.: 913/0704b) ausgestattet sein, die ein versehentliches oder unkontrolliertes Betätigen der Steuerung verhindert. Die Therapieliegen sind zwar mit Sperrboxen ausgestattet, die Sicherheitsfunktion wird jedoch umgangen, weil die Schlüssel dauerhaft in der Sperrbox verbleiben.

Was war das Ergebnis?
Nicht eingewiesene Mitarbeiter (z. B. Reinigungspersonal) hätten beim Reinigen der Liege bzw. des Bodens durch versehentliches Auslösen der Mechanik unter der Liege eingeklemmt werden können.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Unwissenheit zum Umgang mit der Sicherungsbox.

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
Ausbildung und Training
Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?
täglich

Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal

Kommentar des Anwender-Forums (2026)

Glücklicherweise ist im vorliegenden Fall niemand zu Schaden gekommen und die Gefahr wurde im Rahmen einer Überprüfung entdeckt.

Zunächst fragen sich die Anwesenden, ob es mehrere Schlüssel für die Therapieliege gibt und wer diese im Regelfall hat bzw. wo diese aufbewahrt werden. Hintergrund der Frage ist, dass Menschen dazu neigen, aufwändige Situationen zu vermeiden und dabei Regelungen umgehen. Ein niedrigschwelliger Zugang zum Schlüssel wird daher als wichtiger Faktor gesehen, damit der Schlüssel nach Gebrauch aus der Sperrbox wieder entfernt wird. Eine Möglichkeit wäre, den Schlüssel in unmittelbarer Nähe der Therapieliege zu deponieren.

Um den Mitarbeitenden die Wichtigkeit der Entfernung des Schlüssels aus der Sperrbox nach dessen Nutzung deutlich zu machen, sollten regelmäßige Einweisungen erfolgen. Es ist notwendig, dass auch das Reinigungs- und anderes nicht-medizinisches Personal für die Gefahren der höhenverstellbaren Liegen sensibilisiert wird, so dass auch diese Personen darauf achten, dass die Sperrfunktion aktiviert ist, bevor sie an den Therapieliegen arbeiten.

Das Anbringen eines Warn-/Sicherheitsschildes an der Therapieliege selbst kann zusätzlich zur Risikoreduktion beitragen. Das gleiche gilt für eine automatische Stopp-Funktion der Therapieliege, sollte beim Absenken ein Widerstand auftreten.

Auch dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sind Vorfälle mit höhenverstellbaren Therapieliegen berichtet worden. In vielen Fällen ist es dabei zu einer Einklemmung durch versehentliches oder unkontrolliertes Betätigen unterschiedlich gestalteter Steuerungen gekommen.

Das BfArM ist nach Auswertung der Meldungen zur Bewertung gekommen, dass Medizinprodukte das Konzept der integrierten Sicherheit nach Anhang I Nummer 2. der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte zu erfüllen haben. Nach Auffassung des BfArM sind daher automatisch höhenverstellbare Therapieliegen derart zu konstruieren, dass versehentliches Betätigen der Steuerung an einem solchen Produkt nicht möglich ist oder zu keiner Personengefährdung führen kann.

Gemäß BfArM können diese Forderungen durch verschiedene Maßnahmen erfüllt werden, wie z.B.:

Das Anbringen einer Sperrbox. Hier kann die Steuerung von vornherein nur durch autorisierte Personen – im Gegensatz zu Patienten oder Dritten - betätigt werden, die aufgrund ihrer Erfahrung und Ausbildung Zugang zu der Sperrbox erhalten und das Produkt kontrolliert betätigen können.

oder

Die Einrichtung einer Zweihandschaltung. Dieser Begriff bezieht sich hierbei auf zwei räumlich getrennte Schaltelemente, die nicht zwangsläufig beide von Hand zu bedienen sein müssen.

Auch alternative Maßnahmen, die das Konzept der integrierten Sicherheit ebenfalls erfüllen, sind möglich.

Elektrisch verstellbare Massage- bzw. Therapieliegen, die bereits ausgeliefert sind, müssen nach Auffassung des BfArM nachgerüstet werden. Wie hierbei die Kostenteilung zwischen Hersteller und Kunden im Einzelfall erfolgt, ist nicht Gegenstand unserer Bewertung.

Für die Kontrolle der Umsetzung der Maßnahmen sind nach dem deutschen Medizinprodukterecht die Landesbehörden zuständig.

Einige Hersteller bieten dem folgend z.B. auch einen Schlafmodus in ihren Geräten an nach der letzten Betätigung an. Der Schlafmodus kann z.B. durch einen Doppeltipp wieder aktiviert werden.

Eine weitre Möglichkeit der Steigerung der Sicherheit wäre das Ertönen eines Signaltons beim Freischalten. Hier muss jedoch eine zusätzliche Sensibilisierung der Mitarbeitenden für dieses Signal erfolgen.