Aktueller Fall des Monats

Titel: Begleitete Medikamenteneinnahme

Fall-Nummer: 180071

Was ist passiert?: In einem Zimmer in dem 4 Patienten/innen liegen, die sich zum Essen alleine an den Tisch setzen und auch sonst im Zimmer frei bewegen können, stehen zur Mittagszeit über einen längeren Zeitraum 4 unbeschriftete Medikamentenbecher auf dem Tisch. (Medikamente werden z. T. in der Mittags-Messrunde ausgeteilt, Essen wird erst im Anschluss verteilt). Eine/r der Patienten/innen ist dement und eine/r stark in der Sehfähigkeit eingeschränkt. Sie können daher ihre eigenen Medikamente nicht zuordnen. Ein/eine Mitpatient/in "sorgt dafür", dass alle ihre richtigen Medikamente einnehmen. Die Angehörigen eines/einer Patienten/in beschweren sich beim Pflegepersonal.

Was war das Ergebnis?: unbekannt

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis? Wie könnten ähnliche Ereignisse vermieden werden?: Die Einzel-Becher werden nicht mit Namen beschriftet. Wenn Medikamentenbecher auf den gemeinsamen Esstisch gestellt werden, ist die Zuordnung erschwert. Bei Menschen, die ihre Medikamente nicht selbstständig einnehmen, wird nicht immer auf die korrekte Einnahme geachtet.

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?: monatlich

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:

  • Ausbildung und Training
  • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)
  • Medikation (Medikamente beteiligt?)

Altersgruppe des Patienten?: unbekannt

Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus

Zuständiges Fachgebiet: Geriatrie

Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal

Kommentare

Kommentar des CIRS-Teams im Krankenhaus:
Die korrekte Durchführung der Medikamentengabe ist durch die Pflegefachkraft sicherzustellen.

Beim Umgang mit Arzneimitteln ist insbesondere auf die Einhaltung der 6-R-Regelung zu
achten:

  • richtiger Patient
  • richtiges Medikament
  • richtige Dosierung und Konzentration
  • richtiger Zeitpunkt
  • richtige Verabreichungsart
  • richtige Dokumentation

Dazu gehört auch, dass die Medikamente zu jedem Zeitpunkt eindeutig zugeordnet werden können. Es ist daher in jedem Fall zu vermeiden, dass sich ein unbeschrifteter Medikamentenbecher in einem Zimmer befindet, der somit weder eindeutig einer Tageszeit noch einem Patienten zugeordnet werden kann.

Zur Lösung empfiehlt das CIRS-Team:

  • Patienten mit kognitiven und motorischen Einschränkungen im Zusammenhang mit
    der Medikamenteneinnahme bei der Einnahme zu begleiten --> Einnahme unter
    Aufsicht
  • Um die Tageszeiten zu unterscheiden, können unterschiedliche Farben der
    Einmalbecher verwendet werden
  • In den Patientenzimmern werden Überbecher mit Beschriftung des Namens
    bereitgestellt, in denen die farblichen Einmalbecher während der
    Medikamentenrunden hineingestellt werden

Kommentar des Anwender-Forums:

In vielen Häusern gilt die Regel, dass in Zimmern, in denen auch kognitiv eingeschränkte Patienten untergebracht sind, generell keine Medikamente an die Patienten zur selbstständigen Einnahme abgegeben werden: Die Medikamente werden von allen Patienten unter Aufsicht eingenommen. Einnahmebecher werden dort nur verwendet, um dem Patienten die Einnahme zu erleichtern.

Medikamente müssen jederzeit eindeutig einem Patienten und einer Einnahmezeit zugeordnet werden können. Warum in diesem berichteten Ereignis die Becher nicht beschriftet waren, kann nur gemutmaßt werden. Der Hinweis auf die Mittags-Messrunde, die für die Medikamentenverteilung genutzt wurde, könnte als Hinweis zu verstehen sein, dass es darum ging, möglichst viele Aufgaben auf einmal zu erledigen. Von der Verwendung von Einnahmebechern zur Bereitstellung der Medikamente für die Patienten wird generell abgeraten. Unbeschriftete Medikamente müssen unmittelbar entsorgt werden.