1. Fall: Patientenverwechslung

Fachgebiet:
Innere Medizin

Was ist passiert?
Es kam zur Verwechselung zweier namensgleicher schlecht orientierter Patienten. Patient A sollte eine Untersuchung erhalten. Es wurde jedoch Patient B nach Übergabe durch die Pflege an den Transportdienst zur Untersuchung gebracht. Erst später fiel auf, dass der Patient A kein Untersuchungsergebnis aufwies. Die Untersuchung bei Patient A wurde nachgeholt. Im Hause sind zur Vermeidung von Patientenverwechslungen Sicherheitsnamensbänder eingeführt, die eigentlich jeder Patient am Arm tragen sollte. In diesem Fall trug Patient B kein Armband.

Was war das Ergebnis?
Eine dringend erforderliche Therapie für den Patienten A konnte nach der verzögerten Untersuchung erst verspätet begonnen werden. Der fälschlicherweise therapierte Patient B trug keinen Schaden davon.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?

• Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.): es war nicht deutlich gemacht worden, dass zwei Patienten mit gleichem Namen auf der Station lagen.
• Organisation (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.): der ständige Zeitmangel führte zu verkürzten Übergaben.
• Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand. etc.)
• Mängel bei den Patienten-Armbändern.

Welche Konsequenzen wurden durch die Verantwortlichen des Hauses gezogen?

Auf Grund des hohen Gefährdungspotenzials, das die Verwechslung von Patienten mit sich bringt wurde dieser Fall zum Anlass genommen, sehr grundsätzliche Überprüfungen aller Abläufe und Festlegungen zu treffen:

• Die Information über namensgleiche Patienten ist künftig fester Bestandteil der täglichen Übergaben des Stationsteams.
• Der Patiententransportdienst transportiert nur noch Patienten mit Sicherheitsnamensband.
• Der Untersucher identifiziert den Patienten immer über das Sicherheitsnamensband.
• Patienten werden aktiv!!! um Nennung des Namens und ggf. des Geburtsdatums gebeten (Wie heißen Sie? Wann sind Sie geboren?)

Der organisatorische Ablauf, der sicher stellen sollte, dass alle Patienten Sicherheitsnamensbänder bekommen, wurde überprüft und verbessert.

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

Das verantwortliche CIRS-Analyseteam des Hauses hat die erkannte Gefahrensituation umfassend untersucht und auf die unterschiedlichen Faktoren, die zu dem Ereignis beitrugen reagiert, um künftigen Schaden abzuwenden.

Im Rahmen des Anwender-Forums (Treffen der CIRS-Verantwortlichen der am Netzwerk CIRS-Berlin beteiligten Häuser) wurde das Thema der Sicherheitsarmbänder aufgegriffen. Dabei zeigte sich, dass in mehreren beteiligten Häusern Probleme mit den Sicherheitsarmbändern einer Firma bestanden, die dazu führten, dass häufiger Armbänder verloren gingen.

Als Konsequenz wechselten mehrere Häuser den Anbieter.