1. Fall: Fehlerquelle: Dosierung von Ketamin

Fachgebiet:
Notfallmedizin

Was ist passiert?
Der diensthabende Notarzt wusste nicht, dass je nach der Verfügbarkeit in der Krankenhaus-Apotheke sowohl Ampullen mit 5 mg / ml (25 mg/5ml) und 25 mg / ml (50 mg/2ml) geliefert werden.

Was war das Ergebnis?
Es kam zu einer kurzen Diskussion über die Dosierung in der aufgezogenen Spritze, da dem Notarzt nicht bewusst war, dass auch Ampullen mit 50 mg Wirkstoff vorgehalten werden. Das Medikament war auf 20 ml (2,5 mg / ml) aufgezogen und entsprechend beschriftet worden. Dem Patienten hat der Vorgang nicht geschadet, jedoch kam es zu einer unnötigen Diskussion an der Einsatzstelle.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?

Begründet ist das Ereignis einerseits durch die uneinheitliche Beschaffungspolitik der zuständigen Krankenhaus-Apotheke, andererseits in der unzureichenden Kenntnis des Notarztes über die vorgehaltenen Wirkstoffmengen. Für die Zukunft ist eine fortwährende, einheitliche Beschaffung durch die Krankenhaus-Apotheke wünschenswert.

2. Fall: Fehler bei der Dosierung der Medikamente zur Thromboseprophylaxe

Was ist passiert?
Bei der Anordnung der Medikation zur Thrombose-Prophylaxe mit Mono Embolex werden häufig falsche Dosierungen verordnet. Ärzte verwechseln immer wieder die Konzentrationen pro Milliliter. Diese unterscheiden sich gravierend bei Fertigspritzen (für zu Hause) und den im Krankenhaus verwandten Lösungen (Teile von Mono Embolex Multi – Packungen).

Was war das Ergebnis?
Die Patienten erhalten zu wenig Heparin, mit der Gefahr aller daraus entstehenden Folgen.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?

Das Gleiche gilt für die Dosierung von 8000 I. E. .

Hier muss ein Gespräch mit dem Hersteller geführt werden. Zudem müssen Ärzte und  Pflegepersonal geschult werden.

Kommentar LeserIn: 

Grundsätzlich sollten Verordnungen von niedermolekularen Heparinen die Dosis in I.E. angeben. (NICHT in ml oder ´eine Fertigspritze´). Tatsächlich verwirrend ist es natürlich, wenn unterschiedliche Ampullen verschiedene Konzentrationen des Medikaments beinhalten.

Der Hersteller (Novartis Pharma) wurde vom ÄZQ (ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) am 16.9.09 kontaktiert und um Stellungnahme gebeten.

Stellungnahme der Firma Novartis:

„Die empfohlene Tagesdosis für Certoparin beträgt 1x täglich 3000 IE aXa in der Prophylaxe und 2x täglich 8000 IE aXa in der Therapie. Tatsächlich unterscheidet sich die Konzentration der Mono-Embolex Lösung in Fertigspritzen und Multidose vial. In Mono-Embolex multi ist mit 3000 IE aXa / 0,5 ml Injektionslösung eine geringere Konzentration der Zubereitung gewählt worden um Verluste bei der Entnahme aus dem Mulitdose vial so gering wie möglich zu halten. Demgegenüber beträgt die Konzentration in den Sicherheitsfertigspritzen 3000 IE aXa / 0,3 ml Injektionslösung um aufgrund des geringen Injektionsvolumens Unannehmlich-keiten für den Patienten möglichst zu vermeiden. Für die therapeutische Dosierung gilt dies entsprechend.

Um Verwechselungen vorzubeugen, haben wir vor Kurzem eine Namensergänzung des Multidose vial um die Konzentration eingeführt, so daß die Multidose vial jetzt mit ´Mono-Embolex multi 3000 IE / 0,5 ml Injektionslösung´ gekennzeichnet sind. Daneben halten wir für das Stationspersonal Handkarten bereit, auf denen die notwendige Injektionsmenge aus Sicherheitsfertigspritze und Multidose vial gegenübergestellt werden. Diese Handkarten sind über unsere Mitarbeiter im Außendienst oder direkt bei Novartis erhältlich.“

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

Beide hier beschriebenen Fälle weisen auf dieselbe Fehlerquelle für Fehldosierungen hin:

Die im Alltag in den Häusern zur Verfügung stehenden Medikamente liegen in wechselnden Darreichungsformen und unterschiedlichen Konzentrationen vor.
Wechsel der Anbieter, der Ampullengröße, der Konzentration/ml erfolgen häufig als Folge des Drucks zur Kostenminimierung und in Abhängigkeit vom Preis für die Substanz.
Mit der steigenden Arbeitsbelastung wächst daneben die Gefahr, dass Kontrollmechanismen - die Fehler verhindern könnten - eingeschränkt werden.

Die Erfahrungen der am Netzwerk Cirs-Berlin beteiligten Häuser zeigen:

Fehldosierungen kann am besten vorgebeugt werden wenn

• Medikamente an einem Einsatzort grundsätzlich in einheitlicher und gleichbleibender Portionierung  vorgehalten werden, mit gleichbleibender Konzentration/ml und konstant bleibender Ampullengröße.
  Dies gilt vor allem für Medikamente, die in Notfallsituationen, Rettungsstellen, Intensivstationen, OPs etc. verwandt werden.
• zur Zubereitung von Medikamentenlösungen standardisierte Aufzieh-Anleitungen zur Verfügung stehen;
• regelmäßige Fortbildungen zur Arzneimittelsicherheit für ärztliches und Pflegepersonal verpflichtend gemacht werden;
• ärztliche Anweisungen zu Medikamenten ausschließlich in mg/ml oder I.E./ml und Anzahl der ml erfolgen ggf. mit der Angabe der Tagesdosis z.B. in "mg/kgKG/d", um eine Kontrollrechnung der Dosierung zu ermöglichen;
• die Kennzeichnung der Spritzen ausschließlich in mg/ml oder I.E./ml erfolgt;
• der Arzt/die Ärztin vor jeder Applikation die Konzentration der Medikamentenlösung überprüft;
• das Pflegepersonal bei jeder Art von Unklarheit stringent nachfragt;
• die Arzneimittelkommissionen der Häuser und die hausinternen Apotheken Wechsel von Medikamentenzubereitungen, Ampullengrößen und Konzentrationen weitestgehend vermeiden;
• die Arzneimittelkommissionen der Häuser über Fehlerquellen und Beinahe-Fehler bei der Medikamenten-Vergabe konsequent und engmaschig informiert werden und sich um die Beseitigung der Fehlerquellen kümmern (Einbeziehen in die CIRS-Analysegruppen).