1. Fall: Inkompatible Infusionspumpen und -systeme

Fachgebiet:

Was ist passiert?
Im Rahmen einer technischen Überprüfung fiel auf, dass ein Teil der in der Einrichtung verwendeten Infusionspumpen nicht kompatibel mit den verwendeten Infusionssystemen sind. Der Einsatz nicht kompatibler Infusionssysteme kann Fehldosierungen mit möglichen Patientenschäden zur Folge haben.

Was war das Ergebnis?
Ein Schaden für Patienten ist bisher nicht entstanden.
Ca. vier Monate später zeigte sich im Rahmen einer weiteren Überprüfung, dass die Infusionspumpen zum Teil immer noch mit den inkompatiblen Infusionssystemen verwendet werden.

Getroffene Maßnahmen
Sofort nachdem das Problem bei der ersten technischen Überprüfung aufgefallen war, wurde der Hersteller informiert. 
Nach der zweiten Überprüfung wurden die Geräte gesperrt, bis alle Mitarbeiter erneut über die Gefahren der inkompatiblen Systeme aufgeklärt worden waren.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Verwirrend ist der Umstand, dass die Infusionssysteme zum Betrieb mit mehreren Geräten des gleichen Herstellers zugelassen sind und dass sich die Typenbezeichnungen zum Teil nur in einer Stelle unterscheiden. Hier könnte durch eine Markierung von Seiten des Herstellers Abhilfe geschaffen werden.

Die Kommunikation innerhalb der Einrichtung muss verbessert werden, so dass relevante Informationen rasch an alle Beteiligten weitergegeben werden können.

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

• Zeitpunkt der nächsten Überprüfung im Hause engmaschig festlegen.
• Möglichkeiten finden, dass Pumpen nur mit passenden Infusionssystemen gelagert werden.
• Überprüfen sie selbst, ob die Verbrauchsmaterialien zum Gerät passen und wenn Sie sich nicht sicher sind, fragen Sie beim Hersteller nach.
• Markieren Sie Verbrauchsmaterialien und Geräte die miteinander kombinierbar sind  eindeutig, z.B. mit Farben.

2. Fall: Materialfehler bei Doppelschlauch-Beatmungssystemen

Fachgebiet:
Intensivmedizin

Was ist passiert?
Bei einem geschlossenen Beatmungs-Doppelschlauchsystem trat im Schlauchsystem ein Defekt auf. Der blaue Innenschlauch löste sich unter manuellen Zug im Schlauchsystem von den Verbindungsstücken ab. In- und Exspirationsluft  waren nicht mehr voneinander getrennt.

Was war das Ergebnis?
CO2 Retention, die rechtzeitig bemerkt wurde und ohne Schaden für den Patienten blieb

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Vermutlich handelt es sich um einen Fabrikationsfehler der gelieferten Charge.

Welche Maßnahmen wurden getroffen?
Die CIRS-Gruppe des Hauses sorgte für eine umgehende Kontrolle aller im Einsatz befindlichen Schlauch-in-Schlauch Beatmungssysteme. Die defekten Systeme wurden ersetzt.
Die Firma wurde umgehend informiert mit der Folge, dass die entsprechende Charge zur Überprüfung zurückgezogen wurde. Es erwies sich, dass ältere Chargennummern nicht von dem Fehler betroffen sind. Die Firma sicherte eine weiter reichende Überprüfung (ggf. Rückrufaktion) zu.

Wie häufig tritt ein solches Ereignis auf?
In diesem Fall war eine gesamte neue Lieferung betroffen.  Alte Schlauchsysteme mit ähnlicher Konstruktion waren noch vorhanden und konnten ausgetauscht werden. 

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

Auch wenn es banal erscheint: denken Sie bei unklaren Beatmungsproblemen auch an technische Ursachen und Materialfehler.