1. Fall: Fehler durch mangelnde Kommunikation

Fachgebiet:
Anästhesiologie

Was ist passiert?
Während einer Narkoseeinleitung kommt es zu Beatmungsproblemen, es wird ein Facharzt benötigt. Der für die Supervision der Assistenzärzte eingeteilte Facharzt im zentralen OP-Trakt (ZOT) hört den Notruf nicht, obwohl verschiedene Mitarbeiter über die zentrale Rufanlage nach Hilfe rufen. Da die Rufanlage zu diesem Zeitpunkt auch von anderen Mitarbeitern (Schwestern, Tischdienst, Reinigungskräften) genutzt wurde, ging der Notruf im hohen Lärmpegel unter. Im klinischen Alltag des ZOT sind Durchsagen, vor allem Notrufe für den Facharzt nicht zu identifizieren. (keine eindeutige Kodierung, hoher Lärmpegel).

Was war das Ergebnis?
Ein Mitarbeiter musste losgeschickt werden, um einen der anderen Fachärzte zu Hilfe zu holen, die sich in der Nähe befanden. Die Hilfe traf schnell ein, so dass der Patient nicht zu Schaden kam.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Die Rufanlage wurde erst vor wenigen Wochen in Betrieb genommen. Sie besitzt keine eindeutige Kodierung für Notfälle. Bei der Anschaffung der neuen Rufanlage wurde nicht darauf geachtet, dass Notfälle durch Drücken einer speziellen Taste auf das optische Display im Korridor gemeldet und durch Textmeldungen und auffällige akustische Signale für alle angezeigt werden können. Bis zu dem Zwischenfall war die Brisanz dieser Einschränkung nicht aufgefallen.

Kommentar eines/r Lesers/-in
Rückfrage: Was bedeutet die Abkürzung ZOT? Zentraler Operationstrakt.

Kommentar des CIRS-Teams und der Analysegruppe im Krankenhaus

Sofort als das Problem bekannt wurde, wurde es im gesamten ZOT (Zentraler OP-Trakt) kommuniziert, so dass bis zur endgültigen Lösung Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden konnten.

Nach umfangreichen Diskussionen aller Einflussfaktoren, besteht Konsens, dass die Situation der Benachrichtigung des diensthabenden ZOT Anästhesisten zurzeit nicht optimal gelöst ist. Daher wurde folgende Lösung vorgeschlagen:

• Ausrüstung des Diensthabenden mit einem DECT-Telefon, so dass dieser jederzeit direkt zu erreichen ist.
• eine „Code- Ansage“ über die Rufanlage: ein Codewort leitet eine Notfall-Meldung ein, so dass klar ist, dass es sich um einen Notfall handelt und jede nicht dringliche Kommunikation einzustellen ist.

Eine grundlegende technische Änderung der Rufanlage ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich.