1. Fall: Fehler durch mangelnde Kommunikation

Fachgebiet:
Neurologie

Was ist passiert?
Bei einem Patienten wurde um 14.00 Uhr eine Röntgen-Thorax-Kontrolle wegen zunehmender Atemnot bei Pneumonie durchgeführt. Der Stationsarzt hat sich vor Dienstende nicht um den ausstehenden Befund gekümmert und den diensthabenden Arzt nicht darüber informiert, dass das Ergebnis der Untersuchung noch aussteht. Erst um 17:30 fiel dem Radiologen die lebensbedrohliche Diagnose (Spannungspneu) auf. Sofort wurden von ihm Maßnahmen eingeleitet. Der Patient wurde sofort auf die Intensivstation verlegt und erhielt eine Thoraxdrainage. Durch die Begleiterkrankung war keine Kommunikation mit dem Patienten möglich.

Was war das Ergebnis?
Trotz der zwischenzeitlich lebensbedrohlichen Situation ist kein bleibender Schaden entstanden. Der Gesundheitszustand des Patienten ist stabil. Er ist pulmonal beschwerdefrei.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Geregelte Kommunikation mit dem AVD.

Kommentar eines/r Lesers/-in
Eine geregelte Übergabe zwischen Stationsarzt und AVD muss stattfinden und muss gewährleistet sein. Die Abteilungsleiter wurden informiert. Weiterhin wurde bereits Rücksprache mit der radiologischen Abteilung gehalten und eine Optimierung bei auffälligen Befunden ist vorgesehen.

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

Von Seiten der beauftragenden Station sollten bei vitaler Gefährdung

• Radiologische Untersuchungen mit deutlicher farblicher Markierung gekennzeichnet werden (z.B. farblich markiertes Feld auf dem Anforderungsschein, zum ankreuzen bei vitaler Gefährdung)

• Zeitlich engmaschig Abfragen von Ergebnissen durch den beauftragenden Arzt sichergestellt werden (z.B. durch ein Wiedervorlage-System für Befunde)

Von Seiten der radiologischen Abteilung sollten bei vitaler Gefährdung:

• MTAs die als „vital gefährdet“ – gekennzeichneten Untersuchungen den Radiologen unverzüglich vorlegen.
• Die Radiologen das Ergebnis sofort mit dem anfordernden Stationsarzt besprechen und den Befund nicht ausschließlich schriftlich weiterleiten.