1. Fall: Fehler durch mangelnde Kommunikation

Fachgebiet:
Chirurgie

Was ist passiert?
Bei einer Patientin sollte eine Leistenhernie in MIC Technik operiert werden. Die Patientin machte kurz vor der OP unterschiedliche Angaben, welche Seite operiert werden sollte. Dies wurde zunächst auf die Wirkung der Prämedikation mit Dormicum zurückgeführt. Beim Nachschlagen in den Unterlagen (Chirurgische Aufklärung, Narkoseprotokoll, Chirurgischer Aufnahmebogen) zeigten sich jedoch auch hier unterschiedliche Angaben

Was war das Ergebnis?
Die zu operierende Seite war jetzt kurz vor dem Eingriff nicht eindeutig festzustellen.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?
Gründe könnten Unachtsamkeit beim Ausfüllen der Unterlagen sein. Um so etwas zu vermeiden, muss auf größte Sorgfalt bei der Bezeichnung der zu operierenden Seite geachtet werden. Man könnte die OP Stelle bei der OP Vorbereitung auf der Station auch mit einem kleinen Kreuz markieren.

Tipps und Kommentare des Anwender-Forums

Aus theoretischer Sicht ist jede Verwechslung des Eingriffsorts vermeidbar und stellt demnach ein vollständig beherrschbares Risiko dar. Die Erfahrung lehrt jedoch, dass komplexe und arbeitsteilige Behandlungsabläufe in Krankenhäusern die Beherrschbarkeit dieses Risikos erschweren und die Verwechslungsgefahr erhöhen. Die Annahme, eine Verwechslung sei ein gravierendes Einzelereignis ist daher grundsätzlich in Frage zu stellen.
In diesem Falle kam es bei einer der letzten Kontrollstufen vor der OP, zur Klärung insofern als der Eingriffsort nicht mit Sicherheit zu bestimmen ist.

Konsequenzen / Management
Diese Beinahe-Eingriffsverwechslung muss schnittstellenübergreifend aufgearbeitet werden. Dabei muss geprüft werden, welche Kontrollstufen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen nicht vollständig durchgeführt wurden. In diesem Fall sind folgende verursachende Faktoren beteiligt:

• Der Eingriffsort war vor der OP nicht markiert worden.
• Die Patientin wurde vor der Prämedikation nicht zum Eingriffsort und zur Prozedur befragt.
• Die Dokumentation des Eingriffsorts in den Unterlagen (Chirurgische Aufklärung, Narkosebogen, Chirurgischer Aufnahmebogen) erfolgte nicht eindeutig und sorgfältig.
• Es wurde nicht mit einer OP Checkliste gearbeitet.

Schlussfolgerungen

• Markierung des Eingriffsorts mit einem nicht abwischbaren Stift durch den Operateur (oder durch den über den Eingriff aufklärenden Arzt) bei der Aufklärung oder am Morgen des Eingriffs vor der Prämedikation.
• Überprüfung der Patientenidentität und des vorgesehnen Eingriffs anhand der Patientenakte im Einleitungsraum. Wenn möglich aktive Befragung des Patienten zu Name, Geburtsdatum, Prozedur und Eingriffsort.
• Überprüfung der Markierung des Eingriffsorts
• Team-Time-Out des Behandlungsteams unmittelbar vor dem Schnitt: Kontrolle der Patientenidentität, der Prozedur und der OP-Lokalisation.

Empfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) veröffentlicht die Ergebnisse seiner Projektarbeit als Handlungsempfehlungen, die allen Einrichtungen im Gesundheitswesen kostenlos zur Verfügung stehen. Zusätzlich umfasst das Serviceangebot Begleitmaterialien mit Hintergrundinformationen und praktischen Implementierungshilfen. Das Angebot wird kontinuierlich ergänzt und erweitert.

• Handlungsempfehlung (pdf)
• OP-Plakat (pdf)
• Flyer im Kitteltaschenformat (pdf)
• Musterbrief für Patienten (pdf)
• Broschüre mit Praxistipps (pdf)

Empfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation

• Handlungsempfehlung (pdf)

Weitere Informationen finden Sie unter:

http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de