CIRS Berlin

 

 

Zuletzt verändert: 15.02.2017

Der Fall des Monats

Aus den Berichten, die von den Einrichtungen in den Berichte-Pool des Netzwerks CIRS-Berlin eingestellt werden, wählt das Anwender-Forum den Fall des Monats aus. Dies sind Ereignisse, die in dieser oder in ähnlicher Form mehrfach aufgetreten sind/oder exemplarisch Fehlerquellen repräsentieren. Als Fälle des Monats werden auch Ereignisse dargestellt, aus denen die Einrichtung besonders viel gelernt hat.

Fall des Monats, Februar 2017: "Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff"

Fall-Nr: 145202

Titel: Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff

Was ist passiert?: Wiederholt wurden die Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff verwechselt.

Was war das Ergebnis?: Patienten wurden fälschlicherweise mit Druckluft anstelle von Sauerstoff supplementiert. Die Druckluft wird zum Betreiben von Druckluftverneblern u. a. an Heimbeatmungsgeräten. Insbesondere wenn der Patient mit Sauerstoffsupplementation beatmet ist muss Druckluft zur Verwendung des Verneblers verwendet werden.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Im Patientenzimmer befinden sich Gasanschlüsse für Sauerstoff und Druckluft. Am Druckluftanschluss sind ähnliche Flowmeter montiert wie am Sauerstoffanschluss. Flowmeter des Druckanschlusses mal gelb, mal schwarz mit Beschriftung gekennzeichnet.

Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: monatlich

Kam der Patient zu Schaden?: k. A.

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: 

  • Ausbildung und Training
  • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)

Altersgruppe: k. A.

Geschlecht: k. A.

Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin

In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: k. A.

Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus

Versorgungsart: Routinebetrieb

Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal

 

Kommentare

Kommentar des Anwenderforums:

Auf einer Station befinden sich Wandanschlüsse für Sauerstoff und Druckluft. Da die Anschlüsse ständig in Benutzung sind, werden die Flowmeter für die Gasanschlüsse oft daran belassen. Es gibt vor Ort verschiedene Flowmeter-Systeme, die farblich und nicht einheitlich markiert sind: Sauerstoff mit schwarzen Drehknöpfen (Regulierventil) und weißer Beschriftung "O2", Druckluft mit schwarzen Drehknöpfen und "AIR", Druckluft mit gelben Drehknöpfen ohne Beschriftung. Diese werden z. T. parallel verwendet. Alle Flowmeter sind auch mit einer Messröhre ausgestattet (so genannte Röhrenflowmeter). Allerdings befindet sich am Sauerstoffflowmeter ein Einwegbefeuchter, an den der Schlauch für die Sauerstoffgabe angeschlossen wird.

Empfehlungen

  • Die Stationen sollten mit identischen Geräten versorgt sein, damit Verwechslungen zwischen direkt nebeneinander angebrachten Geräten möglichst vermieden werden.
  • Für unterschiedliche Anwendungen können unterschiedliche Flowmeter verwendet werden. So gibt es so genannte Kompaktflowmeter, die nicht über eine Messröhre verfügen, sondern bei der die Durchflussmessung mit einer anderen Methode erfolgt (z. B. mit einer Rastscheibe). Setzt man nun die eine Geräteart nur für die Druckluft und die andere nur für die Sauerstoffinsufflation ein, werden Verwechslungen ebenfalls unwahrscheinlicher. Sie sind aber nach wie vor nicht ausgeschlossen, solange die Anschlüsse der verwendeten Schläuche an beide Geräte(-anschlüsse) passen.
  • Können Regulierventil und zuführender Schlauch (und ggf. auch die Befeuchterflasche) farblich identisch gekennzeichnet werden? Damit wäre eine Verwechslung auf einem weiteren Weg vermeidbar und gleichzeitig früher erkennbar.